证件号码

○法人、其他组织

机构名称

组织机构代码

营业执照信息

联系人

法人代表

联系方式

联系电话

邮政编码

通信地址

电子邮箱

提出申请的方式

○当面   ○邮寄  ○传真  ○其他

受理机关名称

申请公开的政府信息的名称、文号或者便于行政机关查询的其他特征性描述

获取政府信息的方式、途径（单选）

○当面领取     ○邮寄   ○电子邮件   ○传真   ○当场阅读、抄录

政府信息的载体形式（单选）

○纸质文本     ○光盘   ○磁盘

申请人的身份证明（请提供申请人真实、准确的身份证明）

申请人签名（盖章）

申请时间

           年    月    日

经办人

受理时间

           年    月    日

使用指南

1、本表适用于公民、法人或者其他组织依据《中华人民共和国政府信息公开条例》第二十七条、第二十九条、第四十一条的规定向行政机关提出的申请行为。

2、“经办人”、“受理时间”、“申请表编号”项由行政机关工作人员填写。